第18号の2様式（第13条関係）　　　　　
	少量危険物
指定可燃物	貯　蔵
取扱い	変更届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合消防署
　署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地		
	名称		
届出番号	　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　　号	
変更事項	
変更理由	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
 備考
　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　 ３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
　 ４　※の欄は、記入しないこと。